Zuzahlung bei der Krankenkasse: Regeln, Beträge und Belastungsgrenze

Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Hilfsmitteln und Verbandmitteln zahlen Versicherte ab 18 Jahren zu, bei Hustensaft und Nasenspray bereits ab 12 Jahren. Nach § 61 SGB V beträgt die Zuzahlung 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, in jedem Fall aber nicht mehr, als das Mittel selbst kostet. Bei Verbrauchshilfsmitteln wie Inkontinenzartikeln oder Kompressionsstrümpfen liegt die Zuzahlung bei maximal 10 Euro im Monat. Bei einer Haushaltshilfe zahlen Versicherte 10 Prozent der Kosten pro Tag, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Bei Schwangerschaft und Entbindung entfällt die Zuzahlung vollständig.

• Kostet ein Medikament 45 Euro, sind 10 Prozent davon 4,50 Euro: Versicherte zahlen den gesetzlichen Mindestbetrag von 5 Euro.
• Kostet ein Medikament 67 Euro, sind 10 Prozent davon 6,70 Euro: Dieser Betrag liegt zwischen 5 und 10 Euro und wird in voller Höhe fällig.
• Kostet ein Medikament 114 Euro, sind 10 Prozent davon 11,40 Euro: Versicherte zahlen den gesetzlichen Höchstbetrag von 10 Euro.
• Kostet ein Medikament 3,50 Euro, sind 10 Prozent davon 0,35 Euro: Fällig wird der volle Apothekenpreis von 3,50 Euro, weil die Zuzahlung das Mittel nie verteuert.

Festbetrag: Wenn die Kasse weniger übernimmt als das Medikament kostet

Für viele Wirkstoffgruppen legt der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit den Kassenverbänden einen Festbetrag fest, den die Krankenkassen maximal erstatten. Kostet das Medikament in der Apotheke mehr als dieser Festbetrag, zahlt der Versicherte die volle Differenz zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung. Die Kasse übernimmt diese Mehrkosten nicht, auch nicht bei einer bestehenden Zuzahlungsbefreiung. Ärzte und Apotheken müssen über eine Alternative unterhalb des Festbetrags informieren, sofern eine verfügbar ist.

Liegt der Festbetrag unter dem Apothekenpreis, werden die 10 Prozent Zuzahlung nur vom Festbetrag berechnet, nicht vom höheren Apothekenpreis. Die Differenz zum Apothekenpreis kommt zusätzlich hinzu.

Beispiel: Festbetrag niedriger als der Apothekenpreis

• Apothekenpreis 59,50 Euro, Festbetrag der Kasse 51,00 Euro: Die Mehrkosten von 8,50 Euro plus 10 Prozent Eigenanteil vom Festbetrag (5,10 Euro) ergeben eine Zahlung von insgesamt 13,60 Euro.

Beispiel: Festbetrag höher als der Apothekenpreis

• Apothekenpreis 50,00 Euro, Festbetrag der Kasse 55,00 Euro: Es entstehen keine Mehrkosten, fällig wird nur der gesetzliche Mindestbetrag von 5,00 Euro.

Lieferengpässe: Austausch in der Apotheke ohne Mehrkosten

Ist ein verordnetes Medikament nicht lieferbar, dürfen Apotheken seit dem ALBVVG ein wirkstoffgleiches Präparat abgeben, auch wenn es nicht im Rabattvertrag der Kasse steht. Kann eine Packung nur geteilt oder in kleinerer Größe abgegeben werden, begrenzt sich die Zuzahlung auf die tatsächlich abgegebene Menge. Das Gesetz senkte zudem die Schwelle für die automatische Zuzahlungsbefreiung bei Rabattarzneimitteln von 30 auf 20 Prozent unter dem Festbetrag, wodurch mehr Präparate zuzahlungsfrei sind (Stand Juli 2026).

Bei Heilmitteln wie Physiotherapie oder Massage zahlen Versicherte 10 Prozent der Behandlungskosten sowie einmalig 10 Euro Verordnungsgebühr je Rezept. Bei einer klassischen Massagetherapie mit sechs verordneten Anwendungen zu je rund 10 Euro ergibt das etwa 6 Euro Eigenanteil an den Anwendungen plus 10 Euro Verordnungsgebühr, insgesamt also rund 16 Euro Zuzahlung für die gesamte Verordnung.

Bei einer stationären Aufnahme zahlen Versicherte 10 Euro pro Kalendertag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, also höchstens 280 Euro. Bereits geleistete Zuzahlungen aus anderen Aufenthalten desselben Jahres werden angerechnet, bei einer stationären Entbindung entfällt der Eigenanteil vollständig.

Fahrkosten zum Krankenhaus

Fahrkosten übernimmt die Kasse nur nach vorheriger Genehmigung und ärztlicher Verordnung, laut § 60 SGB V etwa zu stationären Behandlungen, im Rettungswagen, bei bestimmten ambulanten Behandlungen wie Dialyse oder Chemotherapie sowie für Versicherte mit Pflegegrad 3 oder Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen aG, Bl oder H. Die Zuzahlung beträgt auch hier 10 Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Kinder und Jugendliche sind davon nicht befreit.

Kostenträger gesetzliche Krankenversicherung

Trägt die Krankenkasse die Reha, gilt grundsätzlich keine Zuzahlungsbegrenzung. Nur wenn eine ambulante Reha länger als 42 Tage oder eine stationäre länger als 6 Wochen dauert, greift die Höchstgrenze von 28 Tagen, ebenso bei einer Anschlussheilbehandlung.

Kostenträger Rentenversicherung

Übernimmt die Rentenversicherung die Reha, zahlen Versicherte höchstens 42 Tage lang 10 Euro pro Tag zu, bei einer Anschlussheilbehandlung höchstens 14 Tage. Im Krankenhaus bereits geleistete Zuzahlungen werden angerechnet, Minderjährige und Bezieher von Übergangsgeld sind befreit.

Kostenträger Unfallversicherung und private Krankenversicherung

Ist die gesetzliche Unfallversicherung zuständig, entfällt die Zuzahlung in der Regel vollständig. Privat Versicherte prüfen die Kostenübernahme in den eigenen Tarifbedingungen.

Bei häuslicher Krankenpflege zahlen Versicherte 10 Prozent der Kosten für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr sowie 10 Euro je Verordnung. Wer Lücken der gesetzlichen Versorgung schließen möchte, informiert sich vorab über eine Pflegezusatzversicherung .

Bei einer stationären Kur, auch als Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Kur, beträgt die Zuzahlung 10 Euro täglich. Bei einer ambulanten Kur trägt der Versicherte Verpflegung und Unterkunft grundsätzlich selbst. Die Kasse kann dafür einen Zuschuss von bis zu 16 Euro pro Tag gewähren, bei chronisch kranken Kleinkindern bis zu 25 Euro (Stand Juli 2026).

Beim Zahnersatz zahlt die Krankenkasse einen Festzuschuss zur Regelversorgung, einer kostengünstigen Basisversorgung wie einer metallischen Brücke. Der Festzuschuss liegt Stand Juli 2026 bei 60 Prozent, mit lückenlos geführtem Bonusheft über 5 Jahre bei 70 Prozent und über 10 Jahre bei 75 Prozent. Aufwendigere Versorgungen wie Implantate, große Brücken oder Verblendungen im Seitenzahnbereich erhalten ebenfalls nur den Festzuschuss der Regelversorgung, die Mehrkosten trägt der Versicherte selbst.

Erwachsene erhalten pro Kalenderjahr einen Stempel im Bonusheft, Kinder und Jugendliche zwei. Niemand ist verpflichtet, das Heft zu führen, für den höheren Festzuschuss ist eine lückenlose Dokumentation aber Voraussetzung. Fehlt ein Stempel, beginnt die Frist von Neuem.

Seit dem 1. Januar 2025 dürfen Zahnärzte in der EU Amalgam für neue Füllungen nur noch in medizinisch begründeten Ausnahmefällen verwenden. Der Anspruch auf eine mehrkostenfreie Füllung bleibt bestehen: Die Kassen übernehmen amalgamfreie Alternativen wie Glasionomerzement in vollem Umfang, bestehende intakte Amalgamfüllungen müssen nicht ausgetauscht werden. Wer stattdessen Keramik oder Gold wählt, zahlt die Differenz zur erstatteten Regelversorgung selbst, etwa über eine Zahnzusatzversicherung .

Geplant: Änderungen ab 2027

Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz , das das Bundeskabinett am 29. April 2026 beschlossen hat, sieht zwei Einschnitte vor. Erstens: Die Zuzahlungsbeträge und -grenzen sollen um 50 Prozent steigen, weil sie seit 2004 unverändert sind, während Preise und Löhne im selben Zeitraum um rund 50 Prozent gestiegen sind. Danach sollen sie jährlich an die Grundlohnrate angepasst werden. Rechnerisch ergäbe sich daraus eine neue Spanne von etwa 7,50 bis 15 Euro statt bisher 5 bis 10 Euro. Zweitens: Beim Zahnersatz sinkt der Festzuschuss um 10 Prozentpunkte auf den Stand vor Oktober 2020, also 50 Prozent Basis, 60 Prozent nach 5 und 65 Prozent nach 10 Jahren Bonusheft. Die Belastungsgrenzen von 2 und 1 Prozent sowie der Härtefallzuschuss von 100 Prozent für Geringverdiener sollen unverändert bleiben. Der Bundestag hatte das Gesetz zum Stand Juli 2026 noch nicht abschließend beraten.

Damit Zuzahlungen niemanden finanziell überfordern, deckelt der Staat die jährliche Belastung nach § 62 SGB V : Jede gesetzlich versicherte Person zahlt maximal 2 Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu, für nachgewiesen schwerwiegend chronisch Kranke gilt eine Grenze von 1 Prozent. Wer die Grenze erreicht, lässt sich für den Rest des Kalenderjahres befreien oder zahlt den Betrag im Voraus, um direkt eine Befreiungskarte zu erhalten. Viele Apotheken speichern die Zuzahlungsquittungen digital, sodass das Sammeln von Belegen entfällt.

Als schwerwiegend chronisch krank gilt laut Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses , wer wegen derselben Krankheit mindestens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und zusätzlich einen Pflegegrad 3 bis 5, einen Grad der Behinderung beziehungsweise eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent oder einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf nachweist, ohne den eine lebensbedrohliche Verschlimmerung droht.

Zur Berechnung zieht die Kasse Freibeträge von den Bruttoeinnahmen des Haushalts ab, Stand 2026: 7.119 Euro für Ehe- oder Lebenspartner, 4.746 Euro für jeden weiteren mitversicherten Angehörigen und 9.756 Euro je Kind.

Beispielrechnung:

• Ehepaar mit 2 Kindern und 40.000 Euro Jahresbruttoeinkommen: Nach Abzug von 7.119 Euro für den Ehepartner und 19.512 Euro für 2 Kinder (je 9.756 Euro) bleiben 13.369 Euro maßgebliches Einkommen.
• Belastungsgrenze bei 2 Prozent: 267,38 Euro im Jahr. Ist ein Familienmitglied schwerwiegend chronisch krank, sinkt sie auf 1 Prozent, also 133,69 Euro.

Für Beziehende von Bürgergeld, Sozialhilfe oder Grundsicherung setzt die Kasse mindestens den Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 an, 2026 sind das 563 Euro monatlich beziehungsweise 6.756 Euro im Jahr. Die Belastungsgrenze liegt dadurch bei mindestens 135,12 Euro (2 Prozent) beziehungsweise 67,56 Euro für schwerwiegend chronisch Kranke (1 Prozent), auch wenn das tatsächliche Einkommen niedriger ausfällt.

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